`동일 수술 1년 안 지났다`며 지급 거부...배우 유현철 “메리츠화재는 모두 지급”
금소연에 따르면 동부화재의 질병수술비 특약 약관 제41조(질병수술비)에는 `피보험자가 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 매 사고시마다 질병수술비(10만원)를 지급하여 드립니다`라고 명시돼 있다. 이 특약이 부가된 다른 상품의 가입설계서에는 `매 수술시`마다 질병수술비가 지급된다고 자세히 안내돼 있어 질병으로 수술할 경우 수술시 마다 당연히 ‘질병수술비’를 지급해야 한다는 것이다.
불량감자로 널리 알려진 배우 유현철(45)씨는 2011년 동부화재의 훼미리라이프보험에 가입했다. 유씨는 2014년 9월 턱에 골수염이 생겨 부골제거수술을 받고 질병수술비 10만원을 지급받았다. 5개월 후 유씨는 다시 부골제거수술을 받고 질병수술비를 청구했으나 지급을 거부당했다. 반면 메리츠화재는 유씨의 질병수술비를 모두 지급했다.
동부화재는 `외부에 알리지 않으면 비공식적으로 보험금을 지급하겠다`고 회유에 나섰지만 유씨가 이를 거절했다. 더군다나 동부화재는 유씨가 보험 설계사 신분으로 금융감독원에 민원을 제기했다며 그가 운영하는 보험대리점에 1개월 영업정지를 내려 갑질의 횡포가 아니냐는 논란도 일으켰다.
동부화재는 약관조항의 `사고`는 수술이 아니라 보험사고로 재해의 정의에 적용되는 우연한 사고가 아니라 ‘우연성’이 결여돼 있고 365일이 지나지 않아 지급할 수 없다고 주장하고 있다.
동부화재는 보험금지급에 관한 세부규정에 `질병수술비는 동일한 질병으로 두 종류 이상의 질병수술을 받은 경우에는 하나의 질병수술비만 지급하여 드립니다. 다만, 질병수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 간주하고 보험금을 지급하여 드립니다`라는 조항을 들어 365일이 지나지 않았기에 지급할 수 없다고 주장한다.
하지만 이는 두 종류 이상의 수술시 적용되는 조항이고 이 조항의 단서로 365일이 경과하면 다른 질병으로 간주하고 지급한다는 조항으로 이는 보험사의 일방적인 해석에 불과하다는 것이 금소연의 설명이다.
금소연은 “약관상의 사고는 수술로 보는 것이 타당하고 365일 경과 규정은 동일한 질병으로 두 종류 이상의 수술을 받은 경우에 해당하는 단서 조항을 역으로 보험사에게 유리하게 잘못 해석하는 것”이라며 “질병사고에 ‘우연성’이 없다고 지급을 거절하는 것은 보험사로서는 보기 드문 처음 있는 주장”이라고 말했다.
동일한 수술특약이 부가된 ‘내인생행복플러스종합보험’ 등 동부화재의 상품가입설계서에는 `매 수술시`마다 질병수술비를 지급한다고 명시돼 있다.
이에 대해 배우 유현철씨는 “금융감독원에도 이 같은 불합리한 약관에 대해 민원을 제기했으나 민원처리에 너무 소극적”이라고 불만을 토로했다.
유씨는 “연기 중단으로 생활이 어려워 동부화재 보험설계사로도 활동하고 있었는데 동부화재는 금융감독원에 민원을 제기했다는 이유로 지난 1월에 1개월 정직 처분을 내렸다”면서 “동부화재는 질병수술비를 지급할 경우 다른 소비자들에게도 모두 지급해야 하므로 공식적으로는 지급할 수 없고 비공식적으로 지급할 테니 민원을 철회하라는 회유를 받았다”고 털어놨다.
이어 “저뿐만 아니라 저의 고객들도 터무니없는 보험사의 횡포에 당하면 안 될 것 같아서 동부화재의 회유에 굴복하지 않고 계속 민원을 제기할 것”이라고 강조했다.
금융소비자연맹은 “동일 약관을 가입설계서상에도 명백하게 매 수술시마다 지급한다고 판매하고 있으면서 지급을 거절하는 것은 이해 할 수 없는 처사”라며 “비공식적으로 지급하겠다고 민원인을 회유하고 보복하는 것은 보험사로서는 있을 수 없는 비열한 행태”라고 지적했다.
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