건보공단, 무자격자와 급여 제한자 보험급여 제한 추진
현재까지는 무자격자와 보험료를 6회 이상 체납한 급여제한자가 건강보험으로 진료를 받게 되면 공단은 요양기관에 우선 진료비를 지급하고 사후에 공단부담금을 환수하고 있다.
하지만 소재지 불명 등으로 인한 환수금 징수 곤란으로 행정력 낭비를 초래하는 것을 비롯, 보험재정이 누수 되는 주요원인으로 지적돼왔다.
이번 조치는 이에 따른 것으로 특히 보험료 성실납부자와의 형평성을 저해하고 있는 현행 제도를 개선코자 하는 취지로 마련된 것으로 보인다.
건강보험 ‘무자격자’라 함은 사망, 출국, 국적상실, 이민출국(해외이주)으로 인한 말소자와 외국인(재외국민) 체류기간 만료자, 국가유공자 적용배제 신청자 등이다.
이런 무자격자는 향후 병의원에서 진료를 받을 경우 공단에서 급여를 하지 않으므로 일반진료(비급여)를 받아야 한다.
또, 건강보험 보험료를 6회 이상 체납한 자 중에서 소득과 재산을 보유하고 있는 악성체납자는 사전 급여제한대상으로 요양기관에 진료비 전액(공단부담금+본인부담금)을 본인이 부담해야 한다.
특히, 악성체납자가 진료를 받을 경우 진료비 전액 100%를 본인부담으로 내고, 청구는 현행대로 심사평가원에 청구하되 공단부담금란에는 0원, 본인일부 부담금란에는 공단부담금과 본인부담금을 합산 기재해야 한다.
단, 공단에서 ‘진료사실통지’ 전에 완납하거나 통지 후 2개월 이내에 완납할 경우엔 해당 진료비 중 공단에서 부담하는 공단부담금을 환자에게 환급해준다.
공단은 원활한 제도 시행이 이뤄지도록 수진자 자격조회 시스템을 구축, 무자격자와 사전 급여제한 대상자가 확인되도록 요양기관에 정보를 제공할 방침이다.
따라서 요양기관은 환자가 진료 접수 시에 반드시 건강보험 자격여부를 확인해야 한다.
건보공단 부산본부 관계자는 “제도시행 초기 부작용을 최소화하기 위해 악성체밥자의 경우 소득과 재산이 있는 고액체납자를 대상으로 했다”며 “향후 사전 급여제한 대상자를 단계적으로 확대할 예정”이라고 전했다.
하용성 기자 ilyo11@ilyo.co.kr